แบบคำร้องขอรับบริการลงทะเบียนเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ข้อมูลผู้สูงอายุ
คำนำหน้า*
ชื่อ*
นามสกุล*
สัญชาติ*
หมายเลขประจำตัวประชาชน*
วัน เดือนปี เกิด*
บ้านเลขที่*
หมู่ที่*
ซอย
ถนน
ตำบล*
อำเภอ*
จังหวัด*
รหัสไปรษณีย์*
หมายเลขโทรศัพท์*
รายได้ต่อเดือน
อาชีพ
สถานภาพ
หมายเหตุ
สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
มีความประสงค์ขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้
ข้อมูลผู้รับมอบอำนาจ
คำนำหน้า*
ชื่อ*
นามสกุล*
สัญชาติ*
หมายเลขประจำตัวประชาชน*
วัน เดือนปี เกิด*
บ้านเลขที่*
หมู่ที่*
ซอย
ถนน
ตำบล*
อำเภอ*
จังหวัด*
รหัสไปรษณีย์*
หมายเลขโทรศัพท์*
อาชีพ
ความเกี่ยวข้องกับผู้สูงอายุ
เอกสารที่นำส่งเพื่อเก็บไว้เป็นหลักฐาน (ผู้สูงอายุ)
๑. สำเนาบัตรประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย*
๒. สำเนาทะเบียนบ้าน*
(ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร)
๓. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร
ชื่อธนาคาร
เลขที่บัญชี
ชื่อบัญชี
เอกสารที่นำส่งเพื่อเก็บไว้เป็นหลักฐาน (ผู้รับมอบอำนาจ)
๑. หนังสือมอบอำนาจ*
๒. สำเนาบัตรประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย*
(ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ)
๓. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร
ชื่อธนาคาร
เลขที่บัญชี
ชื่อบัญชี